Les fondements des systèmes d'assurance maladie français et allemands sont proches : financement basé sur les cotisations et gouvernance paritaire. Des deux côtés du Rhin également, les pouvoirs politiques et législatifs déterminent les contours institutionnels et l'économie du système. Cependant, les gouvernements ont le plus souvent cherché à s'assurer le soutien des interlocuteurs sociaux, et plus particulièrement des syndicats, avant de décider des réformes de l'État providence. Les années 1990 marquent un tournant dans cette tradition de concertation et ouvrent une période de remises en cause plus profondes des modes de décision et d'organisation. Après avoir présenté les évolutions historiques dans les deux pays, l'objet de cet article est de regarder à l'intérieur des caisses de sécurité sociale pour y analyser le rôle des administrateurs et conseillers mandatés par leur organisation syndicale pour siéger dans les instances de l'assurance maladie. Il est basé sur une comparaison entre une enquête quantitative menée à l'IRES auprès de l'ensemble des représentants syndicaux dans les caisses locales de sécurité sociale et une étude allemande similaire dont le champ se limite aux caisses d'assurance maladie. Malgré des différences institutionnelles évidentes et des systèmes de relations professionnelles présentés communément comme opposés, l'article montre une certaine proximité dans les parcours syndicaux des représentants, dans leur mode de désignation. Il met aussi en évidence des enjeux syndicaux communs aux deux pays concernant la place de la gestion de la protection sociale dans la stratégie des organisations syndicales.